METODE EPIDEMIOLOGICE IN SANATATEA PUBLICA

Capitolul II
METODE EPIDEMIOLOGICE IN SANATATEA PUBLICA

CONCEPTE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-Definirea notiunilor de baza ale epidemiologiei;
-Sustinerea caracterului cauzal al unor asociatii;
-Definirea domeniilor de aplicare ale epidemiologiei.
Epidemiologia este un liant care se gaseste la intersectia dintre medicina clinica, medicina preclinica si medicina sociala.
Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina sociala si utilizeaza metode imprumutate de la toate trei.
DEFINITIE :
Definitia clasica a epidemiologiei, data de MacMahon (1960) este: stiinta care studiaza distributia si determinantii bolii in populatiile umane.
In ultimele decenii, in modelul morbiditatii, mai ales in tarile dezvoltate, locul bolilor transmisibile a fost luat de catre bolile cronice degenerative. De aceea epidemiologia a inceput sa fie mai mult folosita in domeniul bolilor cronice.
In perioada mai recenta, asistenta medicala a devenit tot mai scumpa si serviciile medicale acordate in mod ineficient. Acestea au facut ca epidemiologia sa se ocupe si de studiul eficacitatii si eficientei serviciilor de sanatate.
De aceea, in 1983, Last a definit epidemiologia ca fiind: studiul distributiei si determinantilor starilor si evenimentelor din populatii diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sanatate.
Deci, Last adauga definitiei clasice o componenta cu caracter aplicativ.

OBIECTUL PREOCUPARILOR EPIDEMIOLOGIEI
Grupurile populationale si nu individul constituie obiectul preocuparilor epidemiologiei.
Acestea pot fi:
-poplatie tinta, de referinta (de exemplu, populatia care locuieste intr-un teritoriu delimitat);
-grup particular de bolnavi (epidemiologia clinica);
OBIECTIVELE EPIDEMIOLOGIEI
1.Descrierea distributiei bolilor sau a factorilor de risc in populatiile umane.
1.1.Descrierea distributiei bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile personale ale indivizilor grupului uman luat in studiu
1.2.Descrierea tendintelor sau a evolutiei temporale a bolilor sau factorilor de risc in populatie.
1.3.Descrierea distributiei geografice (spatiale) a bolilor sau factorilor de risc.
2.Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmisie a acestora. Dovedirea existentei unor relatii dintre factorii explicativi si rezultatele pe care le genereaza acesti factori (factor de risc – boala).
3.Predictia in legatura cu numarul probabil al bolilor dintr-o populatie data si cu caracterul distributiilor bolilor in acea populatie.
4.Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor intr-o populatie data, sau de ameliorare a serviciilor de sanatate destinate populatiei.
Din cele patru obiective ale epidemiologiei, ultimile doua au un caracter practic, ceea ce a facut ca, in ultimii 20-30 de ani, epidemiologia sa fie foarte mult utilizata in toate tarile: in cele in curs de dezvoltare pentru bolile infecto-parazitare, in tarile dezvoltate pentru bolile cronice.
NIVELE CERCETARII EPIDEMIOLOGICE
Cercetarea epidemiologica este diferentiata pe doua nivele:
I.Nivelul cunoasterii (explicatiei) (cercetarea fundamentala)
II.Nivelul interventiei (actiunii) (cercetarea aplicativa)
Epidemiologia se adreseaza unui proces de aparitie a bolii care are:
-o prima etapa – initierea procesului etiologic
-a doua etapa – initierea procesului patologic ca urmare a actiunii factorilor etiologici. Procesul patologic evolueaza ajungandu-se la starea de boala, care poate fi depistata clinic sau prin examene de laborator;
-o a treia etapa – depistarea clinica a boli;
-o a patra etapa – supravegherea bolii.
Posibilitati de interventie in functie de istoria naturala a bolii
Primele trei etape reprezinta perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e mai mare decat in cazul bolilor transmisibile.
Nivelul interventiei are trei componente (se diferentiaza pe trei etaje):
-profilaxia primara – evitarea initierii si declansarii procesului patologic;
-profilaxia secundara – evitarea depistarii tardive a bolii;
-profilaxia tertiara – evitarea urmarilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate, handicap, deces).
DOMENIILE DE APLICARE ALE EPIDEMIOLOGIEI
Doua domenii de aplicare:
-in sanatatea publica;
-in medicina clinica (epidemilogia clinica)
Aplicarea epidemiologiei in sanatatea publica
1.Taxonomia bolilor (clasificarea bolilor). Bolile sunt codificate dupa un sistem international in functie de caracteristicile lor (de exemplu: bolile aparatului cardiovascular, bolile aparatului respirator) si dupa modul lor de producere (accidentele).
2.Descrierea tabloului real al bolii in populatie.
3.Determinarea frecventei factorilor de risc.
4.Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate.
5.Depistarea si supravegherea de masa a bolilor.
6.Prevenirea si controlul comunitar al bolilor.
7.Planificarea sanitara si promovarea actiunilor de sanatate.
8.Evaluarea actiunilor, procedeelor si serviciilor de sanatate.
Aplicarea epidemiologiei in medicina clinica
1.Descrierea istoriei naturale a bolii.
2.Determinarea valorilor normale.
3.Completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi.
4.Studiul etiologiei bolilor.
5.Ameliorarea perspectivei clinice (ameliorarea eficacitatii interventiei prin evaluarea procedeelor diagnostice si terapeutice).
6.Evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi.
7.Studiul prognosticului bolii.
8.Citirea critica a literaturii de specialitate.
METODE FOLOSITE DE EPIDEMIOLOGIE
Caracteristicile metodelor folosite de epidemiologie:
-empirica;
-numerica;
-probabilistica;
-comparativa.
Metode utilizate in epidemiologie:
-sistemul curent de informatii sanitare;
-biostatistica;
-metode speciale de definire si determinare a loturilor de studiu;
-tehnici de masurare a riscurilor;
-tehnici de masurarea a supravietuirii;
-standardizarea, etc.
CARACTERISTICILE EPIDEMIOLOGIEI BOLILOR CRONICE:
-de cele mai multe ori lipseste cunoasterea unui agent cauza;
-caracter plurifactorial;
-intre factorii care explica frecventa si distributia bolilor intr-o populatie pot exista relatii de tip antagonist sau relatii de tip aditiv sau multiplicativ;
-intre factori exista o interactiune care are efecte diferite in raport cu bolnavul;
-perioada de latenta relativ mare;
-debutul bolii cronice este dificil de reperat in timp;
-exista un efect de diferentiere exercitat de factori concomitent asupra incidentei si evolutiei bolii.
NOTIUNILE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI
Epidemie: Aparitia unui numar de evenimente cu o frecventa superioara frecventei asteptate.
Asociatia epidemiologica:
Relatia dintre doua categorii diferite de evenimente, in care o categorie este reprezentata de asa-numitii factori de risc, iar alta o constituie boala. Deci, asociatia epidemiologica: relatia dintre factorii de risc si boala.
Factorii de risc: orice conditie care poate sa fie descrisa si dovedita ca se asociaza unei frecvente crescute a bolii.
Factor de protectie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sanatate mai buna unei populatii.
Riscul: este o probabilitate care exprima in cifre frecventa aparitiei unei boli la o populatie a carei expunere este definita.
Pe baza investigatiilor epidemiologice se fac inferente (generalizari) de tip cauzal. Pentru ca inferenta sa fie valabila este necesar sa se respecte anumite procedee de alegere a subiectilor si de culegere a informatiilor.
Lista de control a elementelor care trebuie luate in considerare in cazul asocierii epidemiologice:
-rolul posibil al intamplarii;
-examinarea rolului altor variabile explicative decat cea fixata;
-posibilitatea unor asociatii false, date de variabile care se leaga concomitent de factorul cauzal;
-prezenta asociatiei in mai multe straturi ale colectivitatii;
-ipoteza trebuie sa fie plauzibila.
Relatia de cauzalitate dintre un factor si o boala ar trebui dovedita printr-un experiment. In lipsa posibilitatii efectuarii experimentului (situatie frecventa in epidemiologia bolilor cronice) se folosesc argumente incluse in urmatoarea lista:
1.Forta asociatiei masurata cu riscul relativ
2.Consistenta asociatiei: asociatia este prezenta in momente diferite in aceeasi populatie sau la populatii diferite in acelasi moment.
3.Specificitatea: efectul apare numai in prezenta unor anumiti factori.
4.Relatia temporala: factorul cauzal precede aparitia efectului.
5.Relatia tip doza-efect: cresterea riscului in functie de intensittea actiunii factorilor de risc.
6.Plauzibilitatea.
7.Coerenta cu datele din biologie si experimentale.
8.Insuficienta altor explicatii.
9.Dovada experimentala.
ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-Definirea tipurilor de anchete epidemiologice;
-Descrierea domeniului, obiectivelor si metodelor anchetei epidemiologice descriptive;
-Aprecierea starii de sanatate cu ajutorul anchetelor epidemiologice descriptive.
A. Tipurile de anchete epidemiologice
Tipurile de anchete epidemiologice care pot fi folosite in alegerea proiectelor pentru descrierea sanatatii si investigarea relatiilor intre factor de risc si boala, dupa obiectul investigatiei epidemiologice, sunt:
-descriptive;
-analitice;
-experimentale.
Studiile descriptive si analitice sunt investigatii de tip observational.
B. Anchetele descriptive
Anchetele descriptive descriu populatia tinta (sau de referinta) din punct de vedere al unor caracteristici.
Acestea pot fi grupate in:
1.Caracteristici personale ale membrilor colectivitatii (varsta, sex, categorie sociala, TA sistolica, colesteromie, etc.).
2.Caracteristici temporale: distributia temporala a bolilor si a factorilor de risc.
3.Caracteristici spatiale: distributia spatiala a bolilor si a factorilor de risc.
Studiile descriptive nu-si propun sa caute daca sunt prezente sau nu asociatiile epidemiologice si nu permit inferente de tip cauzal.
Pe baza datelor obtinute din anchetele descriptive se pot face estimari de parametri, estimarea fiind valida daca se asigura reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu atat mai precisa si mai reproductibila cu cat un esantion este mai mare, fiind absolut precisa cand esantionul coincide cu populatia.
APLICATII ALE ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE DECRIPTIVE
1.Evaluarea starii de sanatate a populatiei.
2.Monitorizarea starii de sanatate.
3.Planificarea resurselor necesare in domeniul sanatatii populatiei.
4.Elaborarea unor programe (actiuni).
5.Formularea unor ipoteze epidemiologice.
6.Descrierea istoriei naturale a bolilor.
7.Descrierea spectrului bolii pentru o anumita afectiune.
***
DESCRIEREA DISTRIBUTIEI BOLILOR SI FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE PERSONALE ALE MEMBRILOR POPULATIEI TINTA:
Cele mai importante caracteristici personale sunt: varsta, sexul, categoria sociala.
1.Varsta
Epidemiologul este interesat sa cunoasca daca exista diferente in modul de distributie a frecventei bolii sau deceselor dintre diferite grupe de varsta, stiut fiind faptul ca:
-varsta produce modificari metabolice;
-odata cu inaintarea in varsta apar fenomene de uzura ;
-varsta aduce schimbari sub raportul receptivitatii (sau rezistentei) organismului.
Masurarea distributiei bolilor (deceselor) in functie de varsta se face in optica transversala.
Rezultatul acestei masuratori este influentat, insa, de efectul unor factori care actioneaza asupra unor generatii care, de fapt, compun populatia investigata transversal. Prin efect de cohorta se intelege efectul pe care-l poate exercita o generatie asupra distributiei transversale pe grupe de varsta a unui anumit atribut.
Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se masoara nivelul de cunostinte in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu varsta. Daca am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al persoanelor de aceeasi varsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am constata ca de fapt nivelul intelectual creste.
Acelasi rationament este valabil pentru bolile care sunt influentate intr-o proportie importanta de factori ai mediului fizic si social (de exemplu tuberculoza).
2.Sexul
Pe epidemiolog il intereseaza sa cunoasca, de exemplu, care sunt bolile care se intalnesc cu o frecventa mult mai mare la barbati fata de femei, care este distributia aceleiasi boli pe sexe si pe grupe de varsta.
Diferentele in distributie observate pe sexe isi pot gasi explicatii in:
-biologia diferita;
-rolul si statutul social diferentiat al barbatilor si femeilor;
-expunerea diferita la factorii de risc.
De exemplu:
-la femei mai frecvente sunt:
-bolile endocrine;
-diabetul zaharat;
-afectiuni ale colecistului;
-calculoze;
-tumori benigne.
-la barbati:
-boala ulceroasa;
-herniile;
-accidentele;
-arteroscleroza;
-cancerul bronhopulmonar.
Deosebirea intre sexe a distributiei bolilor sau deceselor se masoara prin calcularea unor proportii simple, indici de frecventa sau de structura, indice de masculinitate.
3.Caracteristici sociale personale
3.1.Locul nasterii – emigrantii poarta timp de o generatie modelele de morbiditate din tara lor.
3.2.Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerinte.
3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupatia, nivelul de instruire, starea civila. Este o caracteristica importanta pentru ca incorporeaza : nivelul de cultura, anumite comportamente, venit, locuinta, confort, etc.
3.4.Starea civila, etc.
DESCRIEREA DISTRIBUTIEI FRECVENTEI BOLILOR SAU A FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE SPATIALE:
Distributia bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile spatiale prezinta interes pentru ca este posibil sa se identifice zone cu o frecventa neasteptata a bolilor sau diferente intre regiuni.
Descrierea distributiei bolilor (deceselor) se poate face in functie de:
-frontierele naturale;
-frontierele administrative.
Frontierele naturale (rauri, munti, mari)prezinta interes pentru ca:
-delimiteaza zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltarii unor boli sau, dimpotriva protectiei (de exemplu: gusa endemica, etc.);
-izoleaza populatiile, grupurile umane, cu obiceiurile si comportamentele lor caracteristice;
-definesc zone cu o structura economica relativ omogena;
-circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitatii la asistenta sanitara;
-nu se au in vedere limite administrative.
Frontierele politico-administrative creeaza facilitati de investigare si raportare a datelor (de exemplu: informatiile disponibile despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un judet).
Prezinta interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judete cu modele asemanatoare ale morbiditatii si mortalitatii, demonstrand ca boala nu se opreste la limita judetului si face posibila elaborarea unor ipoteze ecologice.
Frontierele nationale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declararii obligatorii.
In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbiditatii si mortalitatii determinate de anumiti factori economico-sociali si culturali care influenteaza starea de sanatate a populatiei.
In comparatiile internationale se pot produce discrepante datorita erorilor care apar ca urmare:
-a deosebirilor in descrierea entitatilor nosologice;
-a deosebirilor in declararea si notificarea unor boli.
Standardizarea reprezinta metoda adecvata pentru compararea distributiei spatiale a bolilor sau deceselor.
Reprezentarea grafica ce evidentiaza frecventa bolilor (sau factorilor de risc) in profil teritorial este cartograma.
DESCRIEREA DISTRIBUTIEI BOLILOR SI A FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE TEMPORALE:
1.Trendul reflecta schimbari ale modelelor distributiei bolilor (deceselor) in evolutia lor seculara. Trendul arata daca tendinta frecventei unor boli este in crestere sau descrestere sau, daca apar prabusiri sau varfuri in evolutie care prezinta interes pentru explicatiile trendului. Trendul este utilizat si pentru a face predictii in legatura cu evolutia viitoare a frecventei unor boli sau decese.
Pot apare erori de interpretare a trendului legate de:
-diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi decat in urma cu zeci de ani;
-modificarea factorilor care conditioneaza unele boli;
-schimbari in clasificarea bolilor;
-schimbari in compozitia populatiei cu rol foarte important in modele morbiditatii si mortalitatii si asupra structurii serviciilor sanitare.
2.Variatiile ciclice (evolutii sinusoidale) reprezinta cresteri sau descresteri in evolutia frecventei unor boli sau decese.
Identificarea lor prezinta importanta in organizarea asistentei medicale si planificarea resurselor.
Fluctuatiile ciclice sunt intalnite mai ales in cazul bolilor infectioase, dar si in cele cronice.
3.Evolutii neasteptate
ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE (I)
ANCHETELE DE COHORTA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-Proiectarea unei anchete de cohorta;
-Masurarea riscurilor, asociatiilor si a impactului expunerii asupra populatiei;
-Analizarea si interpretarea rezultatelor unei anchete de cohorta
Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observational, investigheaza relatiile dintre doua categorii de evenimente diferite (factori de risc si boala) si permit inferente de tip cauzal.
Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie studiat de la inceput:
-care este obiectivul investigatiei;
-care este populatia;
-care sunt variabilele de cercetat.
Variabilele studiate intr-o ancheta sunt de doua feluri:
-expunerea ;
-rezultatul.
Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat.
Expunerea poate fi:
-activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.);
-pasiva (varsta, sexul, etc.).
Expunerile pot fi:
-naturale;
-cu variabila intrinseca (TA, greutate);
-comportamentale (de exemplu : fumat, sedentarism);
-tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane;
-tratamente impuse de investigator (mai ales in studiile experimentale).
In studiile de tip observational, expunerile genereaza o nesiguranta in functie de susceptibilitatea egala a persoanelor inainte de expunerea la un factor. De aceea in investigatiile de tip observational potentialul de expunere este mai mare decat in investigatiile de tip experimental.
Rezultatul: efectul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri.
Rezultatul trebuie definit inainte de inceperea anchetei utilizand urmatoarele criterii:
-“moi”: “soft end point” (caracteristicile bolii);
-“tari”: “hard end point” (rezultatul bolii).
Expresia cantitativa a relatiei dintre factor de risc si boala depinde de:
-natura celor doua categorii de variabile
-de tip cantitativ, (coeficient de corelatie);
-de tip calitativ ( 2);
-una din variabile este de tip calitativ iar cealatla este de tip cantitativ (analiza de varianta)
-nivelul variabilelor:
-de tip dichotomic (alternativ);
-de tip polichotomic (mai multe straturi).
Rezultatele pot fi examinate intr-un singur studiu in legatura lor cu o singura expunere, sau cu mai multe nivele de expunere.
Rezultatul care se obtine poate fi masurat in mod diferit prin:
-deces;
-probabilitatea de supravietuire;
-dimensiunile tumorii;
-intensitatea durerii;
-calitatea vietii, etc.
AXELE CARE DEFINESC INVESTIGATIILE EPIDEMIOLOGICE
1.Relatia poate fi:
-transversala: expunerea si rezultatul se observa si se masoara concomitent;
-de cohorta: investigatia se face de la expunere spre rezultat;
-caz-control: investigatia porneste de la rezultat spre expunere.
2.Realizarea in timp:
-istorica: expunerea a fost facuta inainte de declansarea investigatiei;
-concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiaza simultan;
-mixt.
3.Selectia subiectilor se face:
-in functie de expunere (anchetele de cohorta);
-in functie de rezultat (anchetele caz-control);
-alte selectii (nici in functie de expunere, nici in functie de rezultat).
ANCHETELE DE COHORTA
Scopul:
-de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice
-de a efectua inferente epidemiologice de tip cauzal;
-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii, sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.
Natura:
-Sunt studii observationale, care, uneori, se realizaeaza intr-o maniera experimentala deoarece directia acestor investigatii este de la factorul de risc spre boala.
-Nu sunt insa anchete experimantale pentru ca investigatorul nu administreaza factorul de risc, ci doar constata, intr-o optica longitudinala, relatia dintre factorul de risc si boala. Deci, directia acestor anchete este prospectiva.
Alte denumiri:
-studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia bolii);
-studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de persoane pentru a detecta aparitia cazurilor noi de boala);
-studii etiologice (se refera la relatia dintre factorul cauzal si boala);
-studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile care apar sunt cazuri noi).
Modele
Modelul de ancheta difera in functie de modul de alegere a esantionului:
Esantionul poate fi:
-reprezentativ pentru toata populatia;
-reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc).
Modelul de tip 1
Se constituie un esantion reprezentativ pentru populatia tinta care se autodivide in doua loturi: unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmareste persoanele expuse si neexpuse asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc decat cei neexpusi.
Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in populatie. Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie mult mai mare.
Modelul de tip 2
Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei neexpusi (lotul martor), fiecare esantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi investigatorul urmareste cele doua loturi asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica.
Avantaje:
-in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea factorului de risc, ceea ce confera studiului un caracter calitativ crescut;
-se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de risc;
-se poate masura direct riscul bolii pentru fiecare grup.
Limite:
-de ordin logistic, legate de organizarea anchetei;
-de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita costuri mari;
-necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp anumite persoane pot deceda din alte cauze sau se pot inregistra pierderi din alte motive decat decesul (emigratii, non-raspuns la chemarile de control);
-nu se pot repeta pe aceleasi loturi.
TIPURI DE ANCHETA DE COHORTA
1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e vazuta ca un rezultat al expunerii pe care o precede.
2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in trecut (fie ca se gasesc in fisa de consultatie sau in registre, fie sunt cautate de investigator).
3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii la risc au aparut in trecut, dar se urmareste in continuare aparitia altor rezultate datorate aceleiasi expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, urmarirea riscului de cancer pulmonar la soldatii expusi iperitei).
Cohortele luate in studiu pot fi:
-fixe, cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului;
-dinamice, cand pe parcursul urmaririi se ataseaza alte persoane.
In masurarea efectelor finale se tine seama de un indice: ani-persoane de observare (se contabilizeaza numarul anilor de observare pana la aparitia efectului pentru fiecare persoana).
ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE
Prezinta avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi factor de risc.
Loturile selectionate trebuie examinate initial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a evidentia factorul de risc si alte variabilecare pot influenta rezultatul.
1.Selectionarea loturilor:
Alegerea lotului de test
Alegerea se poate face:
-in functie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selectionare este posibila mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice);
-in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa);
-utilizarea unei “cohort tip” ca in cazul studiului de la Framingham, in care populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA;
-populatii “captive” (scolari, militari);
-grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.
Alegerea lotului de comparare (lotul martor)
Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc.
El poate fi:
-grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (modelul de tip 1);
-grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie (modelul de tip 2);
-grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram cu un rafinament mai mare relatia dintre factorul de risc si boala;
-metoda perechilor, care nu se prea foloseste in ancheta prospectiva.
2.Culegerea informatiilor
Informatiile in legatura cu expunerea se pot obtine:
-direct prin:
-observare;
-examen clinic, paraclinic;
-interviu;
-indirect prin:
-culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de observatie, fisa de consultatie);
-culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor de risc.
Important: cunoasterea schimbarilor unor expuneri (de exemplu renuntatul la fumat) care poate distorsiona rezultatele studiului.
Informatii despre rezultat (boala sau deces)
Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai “moi” sau mai “dure” (soft sau hard end-point).
Informatiile pot fi culese din:
-certificatele constatatoare de deces (pentru situatia cand decesul constituie expresia rezultatului factorului de risc);
-folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale sau registre sopeciale (cancer, malformatii);
-examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care apar in expunerea la factorul de risc si in comportamente, reprezinta eca mai frecventa modalitate de a obtine informatii despre expunere si rezultate.
3.Urmarirea subiectilor
Supravegherea trebuie sa se faca prin aceleasi procedee (metode) si pentru expusi si pentru neexpusi.
Durata urmaririi depinde de frecventa asteptata a bolii in populatie, de numarul cazurilor asteptate ca necesare din punct de vedere stochastic, daca prevalenta bolii este mica.
In timpul perioadei de urmarire a subiectilor apar pierderi care se datoreaza unor factori sociali sau medicali.
Este necesar un effort cat mai mare pentru a avea cat mai putine pierderi. In cazul bolilor cronice, pierderile apar prin neparticipare sau deces.
4.Masurarea si analiza datelor
Masurare
Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:
-frecventa bolii sau deceselor;
-forta asocierii epidemiologice;
-impactul actiunii factorului de risc in populatie.
Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul “2x2”:
Factor de risc Boala Total
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
unde: a = persoanele care fac boala din cei expusi;
b = persoanele care nu fac boala din cei expusi;
c = persoanele care fac boala din cei neexpusi;
d = persoanele care nu fac boala din cei neexpusi;
a+b = totalul expusilor;
c+d = totalul neexpusilor;
a+c = totalul bolnavilor;
b+d = totalul nonbolnavilor;
- riscul bolii (decesului) la expusi

- riscul bolii (decesului) la cei neexpusi

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de neexpusi:

- riscul atribuibil:

- arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi;
-masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc care se datoreaza factorului de risc. Acest lucru se poate exprima si printr-o fractie:
- fractiunea riscului atribuita la expusi care arata cat la suta din riscul expusilor se datoreaza factorului de risc. Se calculeaza in anchetele de tip 1.
Forta asocierii epidemiologice se masoara cu riscul relativ.
Riscul relativ poate lua valori:
-egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expusi si la neexpusi;
-mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expusi. Cu cat este mai mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica;
-mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul bolii la expusi este mai mic fata de neexpusi.
Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie mai mare decat 1 si semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica  2, sau se determina intervalul de incredere).
Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in populatie (fractiunea atribuibila in populatie a riscului):

unde : Rp – incidenta bolii in populatie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populatie)
sau

unde: RR = riscul relativ
Pe = prevalenta factorului de risc in populatie
RR – 1 = puterea cu care actioneaza factorul de risc in populatie.
Fractiunea atribuibila in populatie prezinta interes pentru organizatorul de sanatate publica in elaborarea strategiilor de interventie pentru controlul bolilor in populatie.
Analiza rezultatelor
-se efectueaza conform schemei:
Risc relativ Risc atribuibil Concluzia
RR > 1 RA > 0 factor de risc
RR = 1 RA = 0 factor indiferent
RR < 1 RA < 0 factor de protectie
-stabilirea intervalelor de incredere pentru fiecare risc.
ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE (II)
ANCHETELE CAZURI-CONTROL
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-Proiectarea unei anchete caz-control;
-Masurarea fortei asociatiei epidemiologice si impactul expunerii;
-Analiza si interpretarea rezultatelor unor anchete caz-control.
*******
SCOPUL
-de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice;
-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.
NATURA
Sunt studii observationale.
Directia realizarii investigatiei este retrospectiva: se porneste de la efect spre cauza, deci, factorul de risc este observat si inregistrat dupa aparitia bolii.
Alte denumiri:
-studii retrospective;
-studii anamnestice (factorul de risc este cautat anamnestic).
MODELUL
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:
-lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune) care reprezinta lotul test;
-lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta lotul martor.
In ambele loturi se cauta anamnestic factorul de risc.

Se asteapta ca proportia expusilor in rindul cazurilor sa fie mai mare decit proportia expusilor in rindul nonbolnavilor.
Aceste anchete se recomanda a fi folosite cind prevalenta bolii in populatie este mica (sub 10%).
Ele permit studiul asociatiei mai multor factori de risc cu aceeasi boala, mai ales ca in bolile cronice sunt incriminati mai multi factori de risc.
Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru ca spre deosebire de anchetele de cohorta (prospective) nu se realizeaza intr-o maniera experimentala, deoarece directia acestor anchete este de la boala spre factorul de risc. In ciuda acestei critici, anchetele cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru ca prezinta o serie de avantaje.
1.Selectionarea loturilor
Alegerea lotului test (lotul cazurilor)
Prima si cea mai importanta operatiune, inainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de diagnostic. Pentru anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de expertii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exista si atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie interpretabile (discutabile). Trebuie eliminate ambiguitatile legate de forma, de stadiul bolii. De asemenea, este necesara delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile). Cazurile selectionate pentru studiu trebuie sa provina din eligibili: numai acele cazuri din perioada de timp stabilita si cu diagnosticul stabilit dupa criteriile formulate de investigator. Baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine numarul cazurilor necesare.
Lotul test poate fi constituit din:
-bolnavi spitalizati;
-populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;
-formele bolii intilnite in populatia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital. Selectia cazurilor din populatia tinta este insa mult mai costisitoare si mult mai putin facila;
-categorii special selectionate (anumite boli profesionale).
Este de dorit ca sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii comportamentului unor bolnavi).
In cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri vechi de boala.
Alegerea lotului de comparare (lotului control)
Reprezinta “partea critica” a anchetelor cazuri-control.
Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu exceptia bolii respective (suspectata a se asocia factorului de risc).
Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni atit cazurilor cit si martorilor.
De asemenea se pune problema ca atit grupul de comparare sa fie alcatuit din persoane bolnave de alta boala decit cea studiata si care nu se asociaza aceluiasi factor de risc care determina boala luata in studiu, sau sa fie cit mai heterogen ( mai multe afectiuni). Este de preferat cea de-a doua varianta: grup heterogen.
Asemanarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, dupa stabilirea unor criterii de similitudine (virsta, sex, categorie sociala).
Baza de selectie pentru lotul control poate fi:
-bolnavii internati in spital pentru alt diagnostic;
-un esantion din populatia generala.
Este bine daca se utilizeaza 2 loturi de comparare: un lot din populatia generala si un lot din bolnavii internati in spital cu alte afectiuni decit cea luata in studiu.
Determinarea numarului necesar de cazuri depinde de:
-prevalenta expunerii in grupul de comparare;
-marimea riscului relativ estimat;
-eroarea de spetaI ( );
-eroarea de speta II ( ).
Aceste elemente sunt introduse intr-o formula pe baza careia se poate determina efectivul necesar.
In ceea ce priveste efectivul grupului martor se pune intrebarea: el trebuie sa fie egal, mai mic sau mai mare decit efectivul grupului test?
Daca boala este foarte rara si numarul cazurilor gasite este foarte mic, atunci raportul trebuie sa fie de 2-3 martori pentru un caz. Aceasta va determina cresterea puterii testului de comparare.
2.Culegerea informatiilor
In culegerea informatiilor este necesara indeplinirea a 2 conditii:
-folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;
-acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare.
Informatiile pot fi culese:
-din foile de observatie;
-prin examinarea directa sau interviu.
Deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii, este posibil sa apara erori, distorsiuni generate fie:
-de catre bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc);
-de catre investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care au boala).
Aceste distorsiuni care pot sa apara in culegerea informatiilor pot fi evitate daca persoana care culege informatiile nu cunoaste:
-ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata;
-loturile luate in studiu.
3.Masurarea asociatiei
Datele obtinute in urma efectuarii anchetei se introduc in tabelul de contingenta “2x2”:
Factori de risc Boala Total
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
Loturile cu care se pleaca sunt a+c si b+d si se cauta “a” si “b”, respectiv frecventa expunerii la bolnavi si respectiv martori:
- frecventa factorului de risc in lotul cazurilor

- frecventa factorului de risc in lotul control

Forta asociatiei se masoara cu riscul relativ (vezi anchetele de cohorta):

In ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate masura riscul bolii la expusi si la neexpusi.
Dovada fortei de asociatie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul cotelor) care reprezinta raportul intre 2 probabilitati:

Odds ratio este similar riscului relativ.
Cind boala este rara, se poate demonstra ca a/(a+b) si c/(c+d) sunt niste valori foarte mici si riscul relativ poate fi estimat de OR:

Riscul atribuibil:

Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara cu riscul atribuibil in populatie:

unde: P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control)
P =prevalenta expunerii in populatia generala
Chiar daca prevalenta expunerii in populatia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate masura deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare (P0 P).
4.Analiza si interpretarea rezultatelor
Pentru comparare se determina intervalul de incredere pentru raportul cotelor (OR).
Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci cind au fost luati in studiu mai multi factori de risc.
Pentru a elimina distorsiunile date de factorii de confuzie se pot folosi ca metoda de analiza:
-analiza pe perechi;
-analiza stratificata, metoda Mantel-Haentzel, pentru eliminarea factorilor de confuzie;
-analiza de regresie logistica care permite masurarea efectului pe care il determina mai multi factori de risc asupra efectului global.
Avantajele anchetelor cazuri-control:
-realizarea anchetei este mai facila;
-sunt ieftine;
-perioada de observare este mai mica (realizarea mai rapida);
-frecvent lotul test este alcatuit din cazuri clinice (bolnavi internati in spital, deci acces facil pentru investigator);
-indicate pentru boli rare si/sau boli cu perioada de latenta mare.
Limitele anchetelor cazuri-control:
-nu permite o estimare directa a riscurilor;
-nu permite o estimare directa a fortei de asociatie (ci o estimare indirecta a OR);
-pot induce distorsiuni de selectie, de informatie, de confuzie;
-alegerea grupului control care este foarte importanta creeaza deseori probleme.
ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI OPERATIONALE
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-enumerarea principalelor domenii de aplicare a anchetelor experimentale si operationale;
-descrierea principalelor caracteristici ale acestor tipuri de anchete.
Anchetele epidemiologice experimentale si operationale sunt singurele studii epidemiologice in masura sa dovedeasca relatia cauzala sau eficacitatea unor decizii diagnostice si organizatorice.
Principalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt:
1.Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi in protectia populatiei impotriva bolilor transmisibile.
2.Experimentarea in vederea introducerii in preactica medicala a unor medicamente noi, dupa ce acestea au fost verificate in laborator si pe animale de experienta.
3.Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi fata de cele uzuale in momentul respectiv.
4.Evaluarea anumitor forme de organizare a asistentei medicale.
5.Au fost efectuate pe subiecti umani cercetari privind etiopatogenia anumitor maladii. Acest tip de experiment este interzis de legislatia multor tari datorita aspectelor etice si deontologice pe care le implica.
METODOLOGIA ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI OPERATIONALE
Anchetele epidemiologice experimentale si operationale prezinta deosebiri esentiale fata de anchetele analitice:
a.In epidemiologia experimentala factorul de risc este controlat de catre epidemiolog. Acesta constituie un lot martor si un lot test asemanatoare. Lotului test i se administreaza factorul de risc (sau de protectie – cel mai frecvent). Lotului martor i se administreaza un preparat in aceeas forma de prezentare si cu acelasi mod de administrare, din care insa lipseste partea activa (un asa numit “placebo”). In realitate, metodologia nu este chiar atit de simpla, se folosesc metode de administrare “orb” sau “dublu orb”.
b.Alcatuirea lotului martor si a lotului test este mult mai usoara in epidemiologia experimentala decit in cea analitica. In anchetele analitice populatia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este intimplatoare. A gasi perechea perfect asemanatoare este foarte dificil, teoretic aproape imposibil. In studiile experimentale insa, avind posibilitatea sa controlam factorul de risc, putem stabili de la inceput doua loturi identice, urmind ca abia dupa aceea sa administram unuia factorul de risc sau de protectie, iar celuilalt lot placebo-ul.
c.Din motive etice si deontologice, experimentarea factorilor de risc este aproape totdeauna imposibila. In anumite limite, este posibila experimentarea factorilor de protectie (exemplu: vaccinuri) dar si in acest caz se pun probleme etice, in sensul ca nu este corect ca persoanele din lotul martor sa fie private de beneficiul factorului de protectie (al vaccinarii – in acest exemplu).
Administrarea factorului de risc sau de protectie se poate efectua direct, experimentatorul si loturile fiind incunostiintate la acest fapt. Nu trebuie sa insistam ca un asemenea experiment introduce multipli factori de eroare.
Pentru a elimina distorsiunile – hetero si isoinfluente – experimentul in epidemiologie trebuie sa se faca prin metoda “orb” sau “dublu orb”.
In metoda “orb” sau cum mai este denumita “simplu orb” se lucreaza cu 2 loturi identice, carora li se administreaza produsul activ si respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoaste care din cele 2 produse este activ si care inactiv, dar persoanele din cele 2 loturi nu stiu acest lucru.
Acest mod de experiment poate fi considerat pina la un punct ca fiind corect si obiectiv. Totusi, datorita faptului ca experimentatorul cunoaste care este produsul activ, pot apare 2 grupuri de erori:
-atentia cu care experimentatorul urmareste cele 2 loturi difera, in sensul unei atentii mai mari fata de lotul test, care pe de o parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de alta parte poate face ca experimentatorul sa nu sesizeze anumite aspecte care apar in lotul martor (considerat de catre acesta “mai putin interesant”);
-modul de redactare si comunicare al rezultatelor obtinute in cele 2 loturi este incontestabil influentat de faptul ca experimentatorul stie care este produsul activ si stie la ce efecte sa se astepte din partea lui
Datorita acestor erori care pot sa survina in experimentul “orb” se prefera experimentul “dublu orb”, care prezinta avantaje incontestabile.
In experimentul “dublu orb”, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ si care este placebo-ul. Experimentatorul primeste produsele in ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite. In momentul cind comunica rezultatele, indica si numarul de serie al produsului administrat, si numai conducatorul experimentului este in masura sa separe fisele cazurilor care au primit produsul activ de cele ale cazurilor carora li s-a administrat placebo-ul. Este evident ca in acest tip de experiment obiectivitatea rezultatelor nu mai poate fi pusa la indoiala.
Un exemplu luat din experimentul clinic poate fi binevenit:
Unui medic i s-a dat sa experimenteze un nou medicament antiasmatic, atit sub forma activa cit si ca placebo. In prima faza i s-a cerut sa comunice bolnavului care este produsul activ si care este placebo-ul. Rezultatul a fost deosebit de clar. Cind se administra in timpul crizei de astm medicamentul activ, criza inceta dupa citeva minute, in timp ce administrarea produsului placebo nu influenta cu nimic criza.
Intr-o a doua faza s-a folosit procedeul “orb”: medicului i s-a precizat cutia cu medicamentul real si cu placebo, cu indicatia de a nu comunica bolnavului continutul celor 2 ambalaje. Medicamentul urma sa fie administrat numai de catre medic, care trebuia sa consemneze de fiecare data efectul obtinut. Ca si in prima faza, administrarea medicamentului activ, cunoscut numai de medic, suprima criza spre deosebire de placebo, care nu o influenteaza. Dupa terminarea experimentului, cind medicul a comunicat rezultatele foarte nete obtinute, i s-a dezvaluit acestuia ca in ambele cutii a fost placebo si s-a tras concluzia ca rezultatele aparent foarte clare si sigure s-au datorat, de fapt, atitudinii si comportamentului diferit al medicului, care era convins ca administreaza pacientului un produs activ sau inactiv si il influenta pe acesta pe cale psihica.
Am prezentat acest exemplu pentru a ilustra necesitatea experimentului “dublu orb”, care va trebui aplicat ori de cite ori este posibil.
Rezulta ca schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale este urmatoarea:
1.se aleg 2 loturi de subiecti cit mai asemanatoare intre ele;
2.se administreaza lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara componenta activa (placebo);
3.se adminstreaza unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protectie);
4.administrarea este de preferat sa se efectueze dupa metoda “dublu orb”, dar se poate folosi si metoda “orb” sau chiar formula simpla cu cunoasterea de catre subiecti a factorului activ;
5.se consemneaza rezultatele aparute si se calculeaza (dupa metodologia prezentata la anchetele analitice), riscul bolii (decesului) la expusi, riscul bolii (decesului) la nonexpusi, riscul relativ si riscul atibuibil si se face analiza si interpretarea acestor valori (vezi exemplul 1);
6.se efectueaza testarea statistica a deosebirilor constatate (prin testul “U”, “t” sau “ 2”);
7.se efectueaza inferenta epidemiologica (in cazul in care cercetarea s-a facut pe esantioane) dupa metoda Cornfield sau Miettinen pentru riscul relativ si Miettinen sau Walter pentru riscul atribuibil, pentru a stabili intervalul de incredere al riscurilor in populatia globala.
Exemplul 1:
Prelucrarea datelor obtinute dintr-o ANCHETA EXPERIMENTALA
Decese prin I.M. Total
DA NU
Tratati cu aspirina 218 2049 2267
placebo 194 2063 2257
TOTAL 412 4112 4524

SCREENINGUL SI STUDII DE PREVALENTA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-deosebirea unei anchete transversale (de prevalenta) de examenul de screening;
-definirea principalelor criterii pentru alegerea bolilor si a probelor de screening;
-masurarea calitatii probelor de screening;
-definirea principalelor examene profilactice de masa care se practica in tarile dezvoltate.
Cunoasterea si studiul morbiditatii se poate face:
-pe baza unui sistem informational sanitar;
-prin anchete (examene) medicale.
Examenele medicale de masa urmaresc identificarea de prezumptie sau/si stabilirea reala a bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale intr-o populatie.
Examenul de screening si anchetele de prevalenta fac parte din examenele medicale de masa. Sunt anchete epidemiologice transversale si au caracter observational.
A.ANCHETELE TRANSVERSALE (studii de prevalenta)
Sunt examene medicale care se realizeaza intr-un interval relativ scurt de timp, intr-o populatie bine definita, ocazie cu care se poate inregistra atit expunerea cit si rezultatul (boala).
Studiile de prevalenta pot fi:
-pur descriptive, oferind informatii despre variabile in mod separat (cite boli sau cite situatii comportamentale se gasesc in populatie);
-de tip caz-control, inregistrindu-se concomitent prezenta bolii si prin investigatie anamnestica, prezenta unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale) inainte de momentul examenului (care au precedat boala).
Scopul anchetelor transversale:
-sa determine prezenta bolii, a incapacitatii sau a unor caracteristici personale;
-sa produca indicatori de masurare ai starii de sanatate a populatiei;
-sa permita cunoasterea distributiei unor factori de risc in populatia examinata, concomitent prezentei sau asociati bolii.
Domenii de aplicare a anchetelor transversale:
-diagnosticul starii de sanatate a populatiei;
-stabilirea unor prioritati in actiunile de interventie;
-in programare si planificare sanitara;
-evaluarea unor actiuni;
-in determinarea prezentei asociatiilor epidemiologice.
Conditii pentru realizarea unei anchete de prevalenta (examen medical de masa):
-sa corespunda unei nevoi reale;
-scopurile anchetei sa fie clar formulate:
-administrativ, de planificare;
-prescriptiv (de identificare a bolnavilor in vederea tratarii lor);
-sa fie examinate resursele disponibile sau care pot fi obtinute;
-stabilirea de prioritati in functie de resurse;
-stabilirea criteriilor de evaluare a actiunii;
-stabilirea metodologiei anchetei;
-organizarea in detaliu a actiunii;
-pregatirea prealabila a populatiei.
B.SCREENINGUL
Definitie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de investigatie asupra unui grup populational in scopul identificarii de prezumtie a unei boli, anomalii sau factori de risc.
Screeningul a fost “la moda” in anii 60, dar apoi a inceput sa scada interesul fata de el pentru ca s-a dovedit ca examenele de screening nu au eficienta mare. Astazi, screeningul se practica doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea.
Ipotezele care stau la baza practicarii screeningului:
-intr-o populatie exista boli si bolnavi necunoscuti datorita unor nevoi nesimtite, neexprimate sau nesatisfacute;
-identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta interventiilor sa fie mare;
-tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala nu se agraveaza, s-ar preveni decesele premature).
Scopurile screeningului
1.Mentinerea sanatatii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul poate fi incadrat in masurile de profilaxie primara.
2.Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv.
3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este un instrument pentru planificarea si programarea sanitara.
4.Diagnosticul starii de sanatate a unei colectivitati.
5.Evaluarea unei actiuni, a unor programe.
6.Determinarea prezentei unei asociatii.
Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor si prin aceasta, se incadreaza in masurile de profilaxie secundara. Depistarea precoce a bolilor (surprinderea punctului critic, in istoria naturala a unei boli, inainte de care aplicarea unei terapii este mai eficace decit dupa acest punct critic) se poate realiza nu numai prin screening ci si prin alte procedee:
-depistarea pasiv-activa (cautarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente (consultatii) cind pacientul se prezinta la medic pentru anumite acuze iar medicul, dupa consultatia acordata pentru acuzele pacientului, aplica procedee si tehnici de investigatie pentru boala/bolile pe care doreste sa le depisteze;
-examenele periodice de sanatate care se fac:
-la virste nodale (mai ales copii, in unele tari si adulti) ocazie cu care se cauta bolile care au o frecventa asteptata mai mare la vista respectiva;
-la persoanele la risc inalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate in vederea determinarii aparitiei bolii (sugari, gravide, etc.);
-in unele tari se practica asa-numitul check-up, care consta in controlul sanatatii, din initiativa persoanei sau a patronului si care se face in cadrul unui serviciu special.
Modelul general al unui examen de screening
Din populatia tinta se alege un esantion care, in urma aplicarii unui test de screening se va imparti in 2 loturi: unul alcatuit din persoane probabil bolnave (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) si celalalt alcatuit din persoane probabil sanatoase (persoanele din esantion la care rezultatul testului a fost negativ).
Screeningul este urmat de 2 faze:
Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate.
Faza terapeutica si de supraveghere medicala
Testele de screening trebuie sa fie atit de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta cit mai multi bolnavi din toata populatia examinata. Este de asteptat ca proportia real bolnavilor sa fie mai mare in rindul celor probabil bolnavi decit in rindul celor probabil sanatosi. De obicei, screeningul se practica in populatii la risc inalt pentru ca in aceste grupuri populationale, probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv sa fie diagnostic cert este mare.
Criteriile de alegere a bolilor care sa faca obiectul unui screening
1.Boala sa constituie o problema de sanatate (prevalenta mare, gravitate mare prin consecintele sale medicale si sociale: evolutie fatala, absenteism, invaliditate).
2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic.
3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala.
4.Testul de screening sa fie acceptabil din punctul de vedere al populatiei.
5.Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si inteleasa.
6.Sa existe facilitati (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistati ca ar avea boala.
7.Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi.
8.Boala si strategia de tratament si supraveghere sa fie agreate de administratia sanitara.
9.Costul actiunii sa nu fie exagerat de mare.
10.Intelegerea de catre medic sau echipa de medici ca un examen de sanatate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medicala a celor bolnavi.
Modalitati de realizare a unui screening
1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de catre persoana investigata. Sunt indicate, in special, pentru screeningul care vizeaza comportamentele si in anchetele facute in gospodarii.
Limite:
-sunt supuse unor distorsiuni care tin de memoria celor chestionati (de aceea, perioada recurenta nu trebuie sa fie mai mare de 2-4 sapt.) si de intervievatori.
2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic si paraclinic).
Conditii:
-examenul sa fie standardizat;
-probele sa fie simple, ieftine;
-examenul sa tinteasca mai multe boli.
In prezent screeningul se practica pentru acele boli pentru care exista probe paraclinice valide de identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie ca probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie ca pragul nu este valid.
Calitatile probelor de screening:
-sa nu faca rau;
-sa poata fi aplicate rapid;
-sa aiba cost redus;
-sa fie simple;
-sa fie acceptate de catre populatie;
-sa aiba o validitate corespunzatoare;
-sa aiba o reproductibilitate (fiabilitate) care sa ofere o consistenta buna;
-sa aiba randament mare;
-sa aiba o valoare predictiva buna.
Validitatea reprezinta capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa sa identifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprima si se masoara prin sensibilitate si specificitate.
Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima proportia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu conditia de a fi bolnav.
Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima proportia rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi negativ cu conditia de a nu fi bolnav.
Alegerea testului si determinarea validitatii trebuie facute inainte de declansarea screeningului.
Validitatea se determina “a priori” prin aplicarea probei (testului) pe un esantion mic (100-200 persoane), cunoscindu-se care sunt bolnavii de boala ce urmeaza a fi depistata in populatie (boala care face obiectul screeningului) din acest esantion.
Rezultatele obtinute se introduc intr-un tabel de contingenta “2x2”.
Boala Total
+ -
Rezultatul probei de screening + RP FP P
- FN RN N
Total B NB n
unde:
-RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive)
-FP= fals pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive)
-FN= fals negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative)
-RN= real negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative)
-P= pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive)
-N= negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative)
-B= bolnavii
-NB= nonbolnavii
-n= efectivul esantionului

Sensibilitatea nu este complementara cu specificitatea.
Cind sensibilitatea creste, specificitatea scade dar nu in aceeasi masura.
Sensibilitatea este complementara cu proportia fals-negativilor:

Specificitatea este complementara cu proportia fals-pozitivilor:

Rezulta ca:
-o proba cu sensibilitate mare va determina o populatie a fals-negativilor mica, deci se vor pierde putini bolnavi. In general, in screening si in special cind boala este grava se prefera probe cu sensibilitate inalta;
-o proba cu specificitate mare va determina o proportie a fals-pozitivilor mica. Probele cu specificitate inalta sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. In screening se prefera teste cu specificitate mare atunci cind din considerente de cost nu dorim sa incarcam faza de diagnostic.
Este de dorit ca si sensibilitatea si specificitatea probei sa fie mari.
Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru proba, schimbarea pragului determinind modificarea sensibilitatii si specificitatii.
Cresterea validitatii se poate face prin aplicarea mai multor teste in serie sau in paralel (de ex., pentru depistarea diabetului zaharat: glicemia si glicozuria).
Valoarea predictiva
Importanta pentru clinician, care este interesat sa adopte o proba care sa aiba sansa cea mai inalta de a identifica corect boala.
Valoare predictiva pozitiva (valoarea predictiva a unui rezultat pozitiv) exprima proportia real-pozitivilor in masa pozitivilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a fi bolnav cu conditia de a fi pozitiv.

P(B/P)
Valoarea predictiva negativa (valoarea predictiva a unui rezultat negativ) exprima proportia real-negativilor in masa negativilor. Este o probabilitate conditionata: exprima probabilitatea de a nu fi bolnav cu conditia de a fi negativ.

P(NB/N)
Valoarea predictiva a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea depinde de prevalenta bolii in populatie.
Determinarea probabilitatii post-test a diagnosticului (teorema Bayes)
Relatia:

exprima care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este sansa de a fi bolnavi.
Pr(B)= probabilitatea bolnavilor (prevalenta bolii B/n)
Sb= sensibilitatea probei, Sp= specificitatea probei
Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit cind o masuratoare se repeta in conditii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemanatoare atunci cind este aplicata in conditii asemanatoare, in aceeasi populatie, de catre persoane diferite).
Reproductibilitatea probei nu trebuie confundata cu acuratetea (exactitatea).
Acuratetea reprezinta gradul in care masuratoarea sau estimarea bazata pe o anumita masuratoare prezinta valoarea reala a caracteristicii masurate.
Exemplu: Folosirea unui tensiometru care a fost verificat si s-a constatat ca greseste in plus la masurarea TA la 1000 de persoane. Proba este reproductibila pentru ca de fiecare data face aceeasi eroare sistematica, dar nu prezinta acuratete pentru ca masuratoarea nu are exactitatea necesara.
Pentru clinician este foarte importanta acuratetea probei, pentru epidemiolog reproductibilitatea probei. Daca se cunoaste abaterea, o proba cu o reproductibilitate mai mica poate fi folosita la un examen medical de masa.
Reproductibilitatea inalta a unei probe nu garanteaza si o validitate inalta. Validitatea inalta a unei probe ofera, de regula, si o reproductibilitate inalta.
Pentru ca o proba sa fie cit mai reproductibila este necesar ca:
-proba sa fie standardizata;
-personalul sa fie antrenat;
-sa se asigure controlul.
Masurarea reproductibilitatii unei probe necesita prezentarea datelor obtinute de catre observatori diferiti intr-un tabel de contingenta “2x2” sau “r x k”.
Rezultate observator I Rezultate observator II Total
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d n
Exista mai multe modalitati de masurare a reproductibilitatii. Cele mai frecvente sunt:
1.Coeficientul simplu de reproductibilitate observata sau procentul de concordanta este raportul dintre suma rezultatelor concordante si numarul total al persoanelor examinate.

2.Coeficientul de corelatie intraclasa sau coeficientul de concordanta Kappa (K)

unde: -Po= proportia observata a concordantei
-Pr= proportia asteptata
Coeficientul Kappa poate lua valori intre –1 si +1.
K=-1 semnifica lipsa totala a unei reproductibilitati (discordanta totala)
K=+1 semnifica reproductibilitate maxima (toate rezultatele sunt similare)
Intre aceste valori se obtin intensitati diferite ale coeficientului de concordanta K.
Boli pentru care se practica screeningul in Anglia:
-defecte de tub neural la fat;
-fenilcetonuria – defect metabolic grav, dar care poate fi compensat; este o boala foarte rara;
-luxatia congenitala de sold prin proba palpatorie la nastere si repetata la 3 luni cind rezultatele vor fi mai sigure; urmeaza examen radiografic;
-cancerul de col uterin; -cancerul de sin (palpator si mamograifc); -HTA in vederea preluarii si tratarii bolnavilor; -anemia (la gravide si virstnici); -TBC (IDR si MRF); -seropozitivitatea SIDA.
Tendinte actuale in screening:
-folosirea examenelor automate;
-controlul periodic de sanatate al celor la risc inalt (virste nodale).
Nu s-a renuntat la examenele periodice de sanatate in cazul bolilor care reprezinta risc crescut la diferite grupe si virste.
Boli majore asimptomatice decelabile prin screening:
-anemia prin singerare; -cancer de sin; -cancer de col; -ciroza hepatica; -cancer de colon si rect; -surditate;
-glaucom; -HTA; -osteoporoza; -prezbitia; -sifilis; -cancer testicular; -TBC; -infectie urinara.
Examene profilactice de masa
1.Pentru cunoasterea starii initiale de sanatate;
2.La intrarea intr-o colectivitate organizata;
3.Examene profilactice periodice;
4.Examene profilactice speciale.
Dispensarizarea
-actiune de supraveghere medicala activa de masa;
-vizeaza supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupe de persoane, bolnave sau sanatoase.
Etape:
1.Depistarea;
2.Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective;
3.Control activ;
4.Evaluare periodica si finala.
In bolile cronice se urmareste evitarea unor complicatii, reducerea consecintelor bolii.
Criterii de selectionare a cazurilor:
-natura afectiunii; -virsta persoanelor; -profesia; -numarul persoanelor (nu mai multe de 80-100).