INTOXICATII ACUTE CU HIDROCARBURI, SOLVENTI

CURS 5

INTOXICATII ACUTE CU HIDROCARBURI, SOLVENTI


- benzen, toluen, xilen, kerosen, gazolina
- Aspiratia vaporilor → Pneumonie chimica (de aspiratie/ lipoida)
- SNC → Hipoxie, deprimare („betie benzenica”), coma

Tratament:
- Stabilizare → insuficienta respiratorie
- Respiratie asistata (IOT si ventilatie mecanica cu pres.+ intermitenta= permitand expirul pasiv, folosind ν respiratorie a pacientului)
- PEEP (IOT si ventilatie cu presiune pozitiva la sfarsitul expiratiei)
- Bronhodilatatoare
- Teofilina
- β2 agonisti
- Decontaminare → riscul aspiratiei
- Ipeca la intoxicati constienti (risc aspiratie, convulsii)
- Lavaj la pacienti inapti sa ingere Ipeca si dupa intubatie
- Tratament de sustinere
- Echilibrare acido – bazica, hidroelectrolitica

INTOXICARE CU CCl4

- Doza letala: 90 – 100 ml p.o. (variabil)

Absorbtia:
- digestiva, pulmonara, piele (foarte liposolubila → se depoziteaza in grasimi, ficat, rinichi)

Eliminare:
- 50 – 80 % pulmonar nemetabolizat, 4% pulmonar ca CO2
- rest → metab. → radicali liberi (triclormetil)→ peroxidare lipide →
- leziuni hepato-celulare → hepatita supraacuta
- leziuni renale (necroza acuta tubulara)
- etanol, metanol → creste hepatoxicitatea CCl4
Clinic:
- initial
- deprimarea SNC
- posibil efect letal prin deprimare respiratorie sau tulburari de ritm
- leziuni hepatice → maxim la 3 zile
- moarte prin insuficienta hepatica in 7 zile
- cresterea enzimelor serice hepatice, cresterea timp protrombina., hepatomegalie, icter;
- anurie in 3 zile

Tratament:
- stabilizare: imediat → aritmie, deprimare respiratorie
- decontaminare : Ipeca, lavaj, carbune activat, purgative saline in primele 4 ore
- cresterea eliminarii: hiperventilatie, hiperoxibarism la 2,5 atm O2
- Antidot N – acetil cisteina
- P.o. 140 mg / kgC (doza de incarcare) initial; pe sonda endogastrica
- 70 mg / kgC / 4 ore → 3 zile doza de intretinere
- i.v. 150 mg / kgC x 2 / 24 ore → risc de accidente anafilactice

Tratament de intretinere:
- Urmarire 1 saptamana:
- Hepatic
- Renal

INTOXICATIE ACUTA CU ETANOL

- implicatii majore: medico – sociale, medico – legale, morbiditatea, mortalitatea
- doza toxica = 5 – 8 g alcool pur / kg (adult); 3 g / kg la copil
- nivelul concentratiei in sange (mg%) =

VD = 0,6 l/kg (volum de distributie) → se distribuie in apa totala a organismului, penetreaza barierele biologice (inclusiv BHE)

- Cai de penetrare: digestiva, respiratorie
- Absorbtia digestiva:
- 20 % stomac
- 80 % intestin
- uzual absorbtia: 30’ – 60’ → 80 – 90 %
- alimentatia intarzie absorbtia la 4 – 6 ore

Eliminare:
- 5 – 10 %
- rinichi → prin mec. de tip diuretic osmotic
- pulmonar → etanol nemodificat
- 90 % metabolizare hepatica → 100 – 125 mg / kgc / ora (viteza de eliminare)
- la adult, media metabolizarii: 7 – 10 g/ h → concentratia plasmatica scade cu 15 – 20 mg % / ora
- cai de metabolizare:
- alcool dehidrogenaza din citosol (acetaldehida ac. acetic  acetilCoA  CO2 + H2O)
- enzime microzomale (oxidare)
- calea peroxidaza - catalaza


Mecanism:
- deprimant SNC:
- scade SRAA
- transport Na+ /amine transmembranar perturbat

Sensibilitate:
- lob frontal (gandirea, afectivitatea) mai sensibil decat lobul occipital (acuitatea vizuala) mai sensibil decat cerebel (coordonatele motorii)
- actionand pe neuronii inhibitori (sensibilitate crescuta la etanol) → Simptomatologie pseudoexcitatorie

STADII ALE INTOXICATIEI ETILICE

Concentratia in sange Stadiul Simptome
0,1 – 0,5 g ‰ SOBRIETATE - fara efecte aparente
- comportament aproximativ normal
- modificari usoare teste specifice
0,3 – 1,2 g ‰ EUFORIE
(frontal) - sociabilitate, logoree
- creste autoincrederea, scad inhibitiile
- scade atentia, scade judecata, scade performanta, scade controlul
0,9 – 2,5 g ‰ EXCITATIE
(parietal) - instabilitate emotionala
- scad inhibitiile, pierderea judecatii critice
- scade memoria, intelegerea
- scade raspunsul senzorial
- cresterea timpului de reactie, tulburari de coordonare
1,8 – 3 g ‰ CONFUZIE - dezorientare, confuzie mentala, ameteala
- stari emotionale exagerate, diplopie(occipital)
- scaderea sensibilitatii la durere
- tulburari de vorbire (dizartrie)
- incoordonare motorie (ataxie)
2,7 – 4 g ‰ STUPOARE - apatie, inertie generala
- scaderea marcata a raspunsului la stimuli, deprimarea coordonarii musculare, incapacitatea de a sta sau de a merge (cerebel)
- voma, incontinenta, tulburari de constienta, somn, stupoare
3,5 – 5 g ‰ COMA - abolirea constientei, coma, narcoza
- deprimarea sau abolirea reflexelor
- hipotermia (vasodilatatoare si afectarea centrului termoreglarii)
- tulburari circulatorii, respiratorii
- posibil moarte


Alte simptome:
- Hiatus osmolal: concentratie crescuta cu 0,005 g % → osmol crescut cu 1 mOsm / l
- Concentratii letale → cresterea cu aproximativ 80 mOsm / l
- hipoglicemie (inhibarea gluconeogenezei hepatice)
- deshidratare (efecte diuretice)

Tratament: - Hipoglicemie glucoza 50% 50-100 ml i.v.
- Stabilizare = prevenirea aspiratiei, reechilibrare hidroelectrolitica
- glucoza i.v. 50% 50ml
- naloxona 0,4-2 mg  10 mg
- B1 (Tiamina) 100 mg
- Coma: respiratorie, circulatorie
- Decontaminare – particular: absorbtie rapida → conditii de scadere a tranzitului intestinal (alimente, coingestie medicamente)
- Carbune activat → eficienta scazuta
- Cresterea eliminarii:
- fructoza iv → cresterea metabolizarii etanolului cu 25 %
- nu creste glicemia
- are efecte adverse: voma, dureri abdominale, prurit, acidoza lactica
- hemodializa → creste eliminarea de 3 – 4 ori (la concentratie > 0,5 g %)
- ANTIDOT: nu exista studii controlate vizand eficienta:
- Naloxona in coma etanolica:
- eficienta variabila in functie de gradul de alcoolism
- mai eficient la pacientii cu alcoolism cronic
- nu analeptice respiratorii (ex: Doxapirin, excitante SNC, stimuli respiratori; in insuficienta respiratorie cronica cu hipoxie si hipercapnie)

Tratamente de sustinere:

- deprimare respiratorie
- deficite de nutritie: B1, B6, Mg, vitamina K, C
- corectarea deshidratarii, tulburari hidroelectrolitice, acido-bazice
- sindromul de intrerupere:
- uzual benzodiazepine
- β blocante (Atenolol)
- halucinatii: Haloperidol, B1, B6
- Delirium tremens:(se poate declansa la 3 – 14 zile de la intreruperea administrarii etanolului) – corectare tulburari hidroelectrolitice, tulburari ritm, hipoMg
- Pentru sedare: Diazepam cate 10 mg la 10 minute


INTOXICATII CU METANOL

- doxa minima letala: 30 ml solutie 40 %
- 10 ml solutie 40 % → orbire

Eliminare: metabolizare
- 90 – 95 % metabolizare formaldehida → acid formic (metaboliti toxici)
- viteza de metabolizare: metanol / etanol = 1/10

Mecanism:
- acidul formic creste → acidoza formica
- deprimare respiratorie mitocondriala →acidoza lactica
- hipoxie produsa de formiati →
- → lactacidemie (acumulare de acid lactic) in intoxicatii severe

Clinic:
- SNC:
- deprimant SNC, deprimant respirator
- cefalee, vertij, letargie, confuzie → intoxicatie medie
- coma, convulsii
- forme severe → edem cerebral (relevat de convulsii)
- Toxicitate oculara:
- Scaderea acuitatii vizuale, fotofobie cu senzatia de „camp de zapada”, vedere estompata („in ceata”)
- Midriaza fixa, reducerea campului vizual
- Edem retinian – hiperemia discului optic– nevrita optica
- Tract gastro – intestinal:
- Iritatie → greata, voma, dureri abdominale
- Pancreatita posibila (Amilazemie crescuta)
- Renal:
- IRA (efect toxic direct)
- IRA prin mioglobinurie (prin rabdomioliza)

Laborator:
- acidoza (hiatus anionic) + cresterea hiatus osmotic (asemanatoare intoxicatiei cu HIN)
- Nivel sange:

≤ 20 mg % Asimptomatic
> 20 mg % Simptome SNC
100 mg % Simptome oculare
100 – 200 mg % Efect letal

50 mg % → intoxicatie semnificativa


Tratament:
- Stabilizare:
- Acidoza  NaHCO3 50 mEq ( 50 ml 8,4%) infuzie lenta 5 minute
- dispnee, soc, bradicardie
- evaluare respiratorie, circulatorie
- monitorizare respiratorie
- administrare:glucoza 50% 50 ml + Naloxona 0,4-2 mg10 mg + 100 mg B1

- Decontaminare:
- primele 2 ore → Ipeca
- spalatura gastrica: pana la 4 ore (coma reduce motilitatea)
- carbune activat → ineficient
- Cresterea eliminarii:
- Hemodializa – eficienta pentru metanol si metaboliti
- Indicatii: > 50 mg % metanol in sange
- ANTIDOT – ETANOL
- la C = 100 – 150 mg % etanol → blocheaza geneza metaboliti (creste T1/2)
- doza:
- solutie 10 % iv 530 ml → doza de saturatie
- solutie 43 % p.o. 125 ml → doza de saturatie
- in timpul dializei:
- 228 ml / ora solutie 10 % iv (bautori cronici)
- 54 ml / ora solutie 43 % p.o. (bautori cronici)
- Acid folic: 50 mg iv la 4 ore
- Leucovorin (derivat de acid folic): 15 mg la 6 ore
- 4 Metil pirazol: 20 mg / kgC / 24 ore
- inhiba alcool dehidrogenaza

Tratament de sustinere:

- corectarea acidozei:Bicarbonat de Na 50 mEq (50 ml 8,4%) in 5 minute
- corectarea
- hipoglicemiei- glucoza 50% 50-100 ml
- electrolitica, uree, amilaze
- monitorizarea nivelului % de metanol, etanol in sange
- pentru convulsii: Fenitoina 5-7 mg/kgc i.v. 40 mg/minut

INTOXICATII CU ETILEN GLICOL

- doza toxica: 100 ml la adult
- absorbtie digestiva rapida


Eliminare:

- 20 % urinar, nemodificat
- < 1 % → acid oxalic
- metabolizare → metaboliti toxici (mai toxici decat compusii de origine)
- glicolaldehida
- glicolat
- glioxalat  ac. formic/ac. oxalic

- etanolul → creste T1/2 al etilenglicol

Mecanism:

- acidoza: anionic gap (ac. glicolic, lactic, oxalic)
- acid oxalic → deprimare miocardica, necroza tubulara acuta prin precipitarea sub forma de oxalat de Ca
- deprimarea SNC prin metaboliti (glicolaldehida, ac. glicolic, ac. glioxilic)

Clinic:

Std. I : 1 – 12 ore postingestie = Deprimarea SNC:
- nistagmus, oftalmoplegie
- edem cerebral (depunere oxalat de Ca)
- simpt. dig.(greata, voma), acidoza, coma, convulsii
Std. II : 12 – 24 ore = Simptomatologie cardio - pulmonara
- tahicardie, tahipnee, hipertensiune arteriala usoara
- insuficienta cardiaca congestiva (leziuni ale tesutului miocardic)
- colaps
Std. III : 24 – 72 ore = Renal:
- oligurie, necroza acuta tubulara (prin precipitarea oxalatului de Ca → nefrocalcinoza), insuficienta renala
- afectiunea renala se poate croniciza

Laborator:
- oxalat Ca in urina
- hipocalcemie (QT >, mialgii)
- hiatus anionic crescut (acizi organici crescuti)
- hiatus osmotic posibil (50 mg % etilenglicol → 10 mOsm)
- nivelul sangvin etilenglicol → prin gaz cromatografie
- 50 mg % → hemodializa

Tratament:
- Stabilizare:
- corectarea acidozei, depresia respiratorie
- echilibrare hidroelectrolitica
- Decontaminare: primele ore:
- Emeza, lavaj
- Cresterea eliminarii:
- Hemodializa – scaderea acidului oxalic, scade hiatus anionic
- Antidot: etanol (blocheaza metabolismul competitiv)→ iv, po (doza ca la metanol)
- Piridoxina – 50 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile
- Tiamina - 100 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile
- Amandoua accelereaza metabolizarea metabolitilor
- Nu acid folic, Leucovorin
- Cofactori pentru detoxifierea glioxalatului

Tratament de sustinere:

- balanta hidroelectrolitica, diureza
- hipocalcemia – Gluconat Ca 10 % 5-10 ml i.v.
- acidoza – Bicarbonat de sodiu iv 50 mEq (50 ml 8,4%)